26 août Vertige : quoi de neuf en 2018 ?

           Vertige : quoi de neuf en 2018 ?

Le vertige reste le parent pauvre de la spécialité ORL en Israël car :

-le vertige se trouve au carrefour de plusieurs spécialités, ce qui fait que les patients ont l’impression que les médecins des différentes spécialités concernées se « renvoient la balle ».

– Le mot vertige en hébreu courant (sharhoret) recouvre tout malaise avec étourdissement dont les vrais vertiges. Le rôle du médecin est de faire la part des vertiges de ce qui relève d’autres pathologies.

La définition du vertige proprement dit est  « une illusion de mouvement » le plus souvent rotatoire dans le cas de vertige d’oreille interne.

Nous tenons en équilibre grâce à trois « organes » : la vision, le vestibule situé dans l’oreille interne et le système proprioceptif qui est constitué de capteurs situés dans les muscles, tendons, articulations qui renseignent sur la position et les mouvements de chaque segment de notre corps. Ces trois systèmes sont reliés entre eux et remontent les informations au cerveau. Il suffit qu’un des organes soit déficient pour créer une illusion de mouvement.

Comment explore-t-on un vertige ?

L’exploration des vertiges a été révolutionnée ces dernières années par l’invention d’une caméra infrarouge, utilisée en consultation, permettant de visualiser  les mouvements anormaux des yeux appelé nystagmus qui apparaissent en cas de vertige de l’oreille interne ou d’origine neurologique. C’est la vidéonystagmoscopie.

On peut aussi dans les cas difficiles, enregistrer ce nystagmus par video-nystagmographie. De même, toute une batterie de tests a été mise au point pour tester chaque partie de l’oreille interne et se sont ajoutés aux classiques épreuves caloriques de mauvaise réputation.

Le principal car de réalisation facile, rapide et  bien supporté est le VHIT (video impulse test), qui permet de dire en dix minutes si les trois canaux semi circulaires de l’oreille interne sont atteints.

Comment se passe la consultation d’un patient souffrant de vertige ?

La consultation  est avant tout basée sur un interrogatoire long et minutieux qui détermine les caractères du vertige ; notre préoccupation est de ne pas passer à côté d’une urgence vitale, par exemple un accident vasculaire cérébral situé dans le cervelet ou une tumeur. Bien heureusement l’immense majorité des vertiges sont bénins et on arrive dans 90% des cas à évoquer un diagnostic dès l’interrogatoire.

L’examen clinique bien fait comprend donc absolument un examen neurologique des nerfs crâniens un examen de la posture et de la marche,yeux fermés et surtout des épreuves statiques et dynamiques sous vidéonystagmoscopie. Il permet d’étayer le diagnostic suspecté à l’interrogatoire et de conclure :

– qu’il ne s’agit pas d’un vertige neurologique.

– que le vertige vient de l’oreille interne et dire de quel diagnostic il s’agit , puis de proposer un traitement.

– que le vertige n’est pas dû à l’oreille interne et il faudra penser à d’autres causes par exemple à un problème visuel ou de la convergence ou à un problème vasculaire au niveau des vaisseaux du cou ou même à une hypotension survenant de la position couchée à la position debout ou à un problème d’articulation temporo-mandibulaire etc.

En fonction de cette consultation le patient sera orienté vers une autre consultation spécialisée ou se verra proposer un traitement ou- plus rarement se verra proposer des examens complémentaires avec enregistrement pour préciser le diagnostic ou pour avoir un examen de référence pour le suivi ultérieur.

En cas de doute on fera bien sur une IRM ou si cela est urgent un scanner qu’on obtient plus rapidement en Israël.

Quelles sont les principales causes de vertiges ?

70% des vertiges d’oreille interne en consultation tout venant, sont dus à des micro cristaux situés dans l’oreille interne et se traitent sans médicament par une manœuvre libératoire que je pratique moi-même ou ici en Israël par un kinesithérapeute vestibulaire en une ou plusieurs séances de physiothérapie.

Dans des cas plus rares il peut y avoir une atteinte virale du nerf de l’équilibre qui donne ce qu’on appelle une névrite ou il peut s’agir de crises de vertige à répétition qui rentrent dans le cadre d’un syndrome de Ménière.

Je voudrais aborder le cas du sujet âgé très fréquent dans ma consultation de vertiges à l’hôpital Ichilov où les patients viennent pour une marche instable et des troubles de l’équilibre plus que pour un vertige rotatoire où bien souvent plusieurs causes s’intriquent : par exemple une baisse de la vue due à l’âge, des problèmes articulaires de genoux ou des hanches, des problèmes d’hypotension orthostatique et/ou la prise d’un ou plusieurs médicaments.

En résumé, la consultation d’un patient vertigineux est une consultation longue car elle nécessite un  interrogatoire précis puis  un examen clinique avec vidéonystagmoscopie et si nécessaire un VHIT pour permettre d’éliminer ce qui n’est pas un vertige d’oreille interne et orienter judicieusement le patient vers le bon spécialiste (cardiologue ophtalmo ou orthoptiste etc…) Dans les cas plus compliques (ou pour le suivi) on réalisera une video-nystagmosgraphie avec épreuves caloriques pour débrouiller des problèmes de vertiges dus à plusieurs causes.

Docteur Esther Harboun Cohen
Ancien interne et chef de clinique
des hôpitaux de Paris
ORL spécialisée en surdité et vertiges
Tel Hai 7, Tel Aviv. Tél: 058 401 83 08
Facebook : Docteur Esther Harboun
Cohen ORL Tel Aviv
www .orl-tel-aviv.com
esther.harbouncohen@gmail.com

article Labriout numero 1-Avril 2018